Tumordiagnostik/Schnittrandkontrolle

Zwei Hauptziele der mikroskopischen Tumordiagnostik sind:
1. Festlegung des Tumortyps und der Dignität
2. Angabe zu den Schnitträndern.

Histologisch wie auch klinisch sind Symmetrie und Randbegrenzung eines Tumors wesentliche Kriterien für die Einordnung als gut- oder bösartig. Um diese architektonischen Kriterien histologisch vollständig zu erfassen, ist das komplette Excisionspräparat eines Tumors vorteilhaft. In einigen typischen Fällen (z. B. Differentialdiagnose Keratoakanthom vs. spinozelluläres Karzinom) ist der Überblick über den kompletten Tumorquerschnitt notwendige Voraussetzung für die Differenzierungsmöglichkeit.

Solitäre Fadenmarkierung mit topografischer Zuordnung (sinnvoll 12 Uhr) am OP-Präparat durch den Operateur gewährleistet die eindeutige Übertragbarkeit des histologischen Schnittrandbefundes auf den klinischen Situs. Die Darstellung der Schnittränder des Tumorexcisates kann auf unterschiedliche Weise erfolgen. Die zwei gängisten Zuschnittmethoden werden schematisch demonstriert.
A) Lamellieren

Das Excisat wird komplett in ein und derselben Schnittrichtung in dünne Scheiben zerlegt. Mit dieser Methode sind viele Fragestellungen adäquat zu beantworten. Vorteilhaft ist der Erhalt der vollständigen Tumorsilhouette und des gesamten Excisatquerschnitts für die Diagnostik.

Bei einigen Tumoren (sklerodermiforme Basaliome, Schweißdrüsenkarzinome) sind die Ausbreitungsmuster aber häufig sehr unregelmäßig, so daß fingerförmige Ausläufer der Schnittranddarstellung beim Lamellieren entgehen können.

 Lamellieren
B) Dreidimensionale "histografische" Methode:
Diese wird in derartigen Fällen von Tumoren mit unregelmäßigem Wachstumsmuster alternativ eingesetzt. Durch vollständige Darstellung der Absetzungsränder in Aufsicht von außen wird eine lückenlose Darstellung der Abtragungsebene angestrebt. Voraussetzung ist hierfür jedoch ein Excisatblock, der eine gewisse Mindestgröße (nach unserer Erfahrung größter Durchmesser wenigstens 2 cm) überschreitet, damit für die Diagnostik des tumortragenden zentralen Abschnitts noch genügend Material nach "Abschälen" der Ränder verbleibt.
Dreidimensional-Histographische Methode
   
3. Das tumorfreie Nachexcisat: „War nix mehr drin?"

Sind die operativen Schnittränder anhand des histologischen Befundes eines malignen Hauttumors, z. B. eines Basalzellkarzinoms (BCC), nicht vollständig im Gesunden gelegen, so wird histologisch die – möglichst histographisch gezielte – Nachexcision bzw. komplette Excision empfohlen. Nicht selten ist bei anschließender minutiöser histologischer Aufarbeitung des Nachexcisionspräparates (Stufen-/Serienschnitte) Resttumor mikroskopisch nicht mehr nachweisbar. Dies führt häufig zu dem Missverständnis, die Nachoperation sei unnötig gewesen.
Fehlender Resttumornachweis im Nachexcisat kann folgende Ursachen haben:
Der Tumor reichte bis unmittelbar an den Absetzungsrand heran und schloß mit diesem ab, Tumorwachstum über den Schnittrand des Erstexcisates hinaus fand jedoch nicht statt.
Nachexcision dennoch sinnvoll, da weiterreichendes Tumorwachstum über den Schnittrand des Erstexcisates hinaus histologisch nicht auszuschließen war, und Entfernung eines Saumes gesunden Gewebes („Sicherheitsabstand“) die Rezidivmöglichkeit weitgehend ausschließt.
Tumorreste sind im Nachexcisat nicht mehr nachweisbar, weil durch reparatives entzündliches Granulationsgewebe maskiert.
Nachexcision dennoch sinnvoll, da Tumorrezidiv nach Reorganisation des Narbengewebes möglich wäre.
Werden bei der Erstexcision zurückgelassene Tumorreste, besonders von BCC, abgebaut?
Ist eine abwartende Haltung statt Nachoperation gerechtfertigt?
Hierzu gibt es widersprüchliche Literatur. Ein Teil der "unkomplizierten" BCC-Typen (superfizieller und solide-nodulärer Typ) kann als Tumorrest in der Tat spontaner "Rückbildung" unterliegen. Ein abwartendes Verhalten mit Nachkontrollen statt Nachexcision kann bei diesen Tumortypen vertretbar sein, wenn unproblematische Lokalisationen (wie Rumpfhaut) ohne angrenzende empfindliche Strukturen betroffen sind. In Lokalisationen mit Nachbarschaftsgefährdung im Rezidivfall (z. B. Lidkante) sollte die komplette Tumorexcision am Nachexcisat histologisch gesichert werden.
Sklerodermiforme BCC zeigen bei zurückgelassenen Tumorresten eine deutlich geringere Rate von Tumorregression, so dass hier das "Abwarten" des Rezidivs, das möglicherweise zunächst in der Tiefe und klinisch schlecht erfassbar entsteht, nicht zu empfehlen ist.
4. Tumortypen des Basalzellkarzinoms
Die traditionelle Einteilung der BCC nach Wachstumsmuster umfaßt
1. superfizieller / multizentrischer / Rumpfhaut-Typ
2. solider / nodulärer ( und kombiniert zystischer ) Typ
3. sklerodermiformer / „morphea-artiger“ Typ
und jeweils pigmentierte Form dieser Typen
Erst in der neueren Literatur wurde das mikronoduläre Basalzellkarzinom charakterisiert. Dieser Wachstumstyp führt zu vielfach tiefreichender kleinlobulärer Infiltration, deren Ausbreitungsgrenzen klinisch leicht unterschätzt werden können.
Häufiger tritt dieser Typ auch als überraschend tiefreichende Komponente in ansonsten superfiziellen Tumoren vom Rumpfhaut-Typ auf. Hier hat die Shave-Excision keine kurative Chance.
Mischbilder der klassischen BCC-Wachstumsmuster sind allgemein häufig. Kombiniert findet man öfters ein solide-noduläres Wachstumsmuster in oberflächlichen Partien, ein sklerodermiformes Bild in tieferen Abschnitten des gleichen Tumors (Abb. 4a). Dies kann zu histologischen Fehleinschätzungen an zu oberflächlichen PE`s führen (Abb. 4b). Auswirkungen auf die angemessende Therapieplanung (z. B. Imiquimod- oder PDT-Indikation) können die Folge sein.

Abb. 4a

Abb. 4b

5. „Probebiopsie im Gesunden?“

Multizentrisch wachsende Tumore wie das superfizielle Basalzellkarzinom bilden häufig keinen anatomisch zusammenhängenden Tumorzellverband. Die Tumorzellnester wachsen vielmehr „schwalbennestartig“ regional aggregiert, aber mit zwischengeschalteten tumorfreien Gewebeabschnitten. Dementsprechend kann eine kleine Probebiopsie aus einem größeren superfiziell-multizentrischen BCC tumorfreie Schnittränder aufweisen, ohne dass damit etwa die gesamte Neoplasie erfasst worden wäre. Nur durch eindeutige Angaben zur Operationsabsicht und Entnahmetechnik kann in diesem Fall eine kleine komplett erfolgte Excision von einer Probeentnahme aus einem größeren multizentrischen Tumorbefund unterschieden werden (siehe Abb. Entnahme Stanzprobe).
Entnahme "PE" histologisch "in sano"
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